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우울장애
우울장애는 전반적으로 공허하고 슬픈 느낌이나 과민한 기분 등의 감정적 문제가 주된 장애이다. 신체적 변화와 인지적 변화가 두드러지고, 사회적 활동이나 기능에도 심각한 문제가 나타나게 된다. 우울장애는 DSM- Ⅳ 에서는 기분장애 범주 내에 양극성 장애와 함께 속해 있었으나, DSM-Ⅴ에서는 양극성 장애와는 따로 분리하여 진단한다. 이 장애의 하위유형에는 파괴적 기분조절부전장애, 주요 우울장애, 지속성 우울장애(기분저하증), 월경전 불쾌감장애가 포함된다. 기분의 장애를 주요특징으로 나타내는 기분장애의 한 유형으로 조증, 혼재성 또는 경조증 삽화의 과거력이 없다는 점에서 양극성 장애와 구별된다. 남성보다 여성에게 흔하게 나타나는 장애로 우리나라의 평생유병률은 여자가 6.9%, 남자가 3.3%이며, 우울증을 한번 경험한 사람은 또 다시 우울증을 경험할 가능성이 높다. 우울장애의 원인을 살펴보면 생물학적 요인, 생활사건, 심리적 요인, 유전적 요인, 신체질환, 약물과 알코올이 있다.
생물학적 요인에 따면 신경전달물질이나 호르몬 등 뇌의 화학적 물질의 불균형에 의해 우울증이 발생한다. 뇌 속 수십 억개 신경세포들의 정보를 전달하는 것이 신경전달물질인데, 우울증은 이런 신경전달물질 중 기분에 변화를 주는 신경전달물질이 불균형에서 기인하며 이를 조절하는 것이 약물치료이다. 신경전달물질 중 가장 대표적인 것이 세로토닌의 기능 이상인데, 세로토닌이 감소하면 우울증이 발생한다는 것이다. 사랑하는 사람의 죽음이나 난치성 질병, 실연, 시험 낙방, 엄청난 재산의 손실 등은 우울증을 일으키기 쉬운 생활사건이다. 이런 사건을 겪으면 누구나 정상적으로 슬퍼하는 과정을 거치지만 우울상태가 몇 달 이상 계속되고 이 정도가 심해지면 우울증을 의심해 보아야 하며 치료를 받도록 하여야 한다. 심리적 요인을 살펴보면 대인관계 속에서 쌓인 분노나 공격 감정을 직접 발산하지 못하고 자신을 비하하고 처벌하는 등 자신을 향해 발산하는 사람, 어릴 적 자신의 이미지를 부정적으로 가지며 성장한 사람, 대인관계나 일에 있어 지나치게 완벽한 사람, 현실에 대한 기대가 높은데 좌절감이나 무기력감을 느끼는 사람 등이 우울증에 걸리기 쉽다. 일부 사람들은 유전적 요인에 의해 우울증에 걸릴 수도 있다. 우울증을 앓았던 직계가족이나 가까운 친인척이 있는 경우 다른 사람에 비해 우울증에 걸릴 확률이 높다. 또한 갑상선, 부갑선 질환과 부신과 관련된 신체질환을 비롯하여 당뇨병, 뇌출혈, 고혈압 및 심장질환, 암과 같은 난치성 질환은 우울증을 동반할 가능성이 높은 편이다. 때때로 우울증은 특정 약물이 부작용으로 발생하기도 한다. 일부 고혈압약, 결핵약, 피임약, 이뇨제나 진통제 등은 우울증을 유발하므로 의사와 상의하여 우울증의 원인이 되는지 잘 살펴보고 복용해야 한다. 특히 술을 장기적으로 많이 마시는 경우 우울증과 관련이 있으며 만일 다른 약물과 같이 술을 마신다면 이들 간에 상호작용이 일어날 수 있고 만성적인 자기모멸감으로 우울증에 걸리기 쉽다. 조증삽화, 경조증삽화의 과거력이 없는 상태에서 한 번 이상의 주요우울증을 보인다. 내인성 우울증, 반응성 우울증으로 구분되는데 내인성 우울증은 외적 원인이 없음에도 불구하고 우울증상이 나타나는 경우이고, 반응성 우울증은 외적 원인이 충분히 작용하여 우울증이 나타난다. 이 장애는 높은 사망률과 관련되어 있는데 심한 주요우울장애가 있는 사람들 가운데 약 15% 정도가 자살에 의해 사망하는 것으로 추정되고 있다. 또 55세 이상 주요우울장애가 있는 사람의 사망률은 일반인에 비해 4배 이상 높다. 남녀비율은 청소년과 성인의 경우 여자가 남자보다 두 배 정도 더 많고, 25세 ~44세 집단이 가장 높게 나타난다.
양극성장애
양극성 장애는 과거 조울 정신병 또는 조울증이라 하여 조증이나 우울증이 주기적으로 교대로 나타나는 만성정신장애이다. DSM- Ⅴ에서 양극성 및 관련 장애는 제 Ⅰ형양극성장애, 제 Ⅱ양극성장애, 순환성장애, 물질/약물치료로 유발된 양극성 및 관련 장애 다른 의학적 상태에 의한 양극성 및 관련 장애들의 진단을 포함하고 있다. 국제적으로 제 Ⅰ형 양극성 장애의 유병률은 0.6% 정도이며 제 Ⅱ양극성장애의 유병률은 0.3% 정도이다. 남녀 간의 차이는 없으며 10대 후반에서 30대 초반에 주로 발생하는 것으로 나타났다. 양극성 장애는 다른 정신장애와 마찬가지로 명확하게 밝혀진 발병원인은 없다. 따라서 생물학적 심리적 사회적 원인 등을 포괄적으로 고려하는 것이 바람직할 것이다. 양극성 장애는 다른 장애에 비해 비교적 유전되는 경향이 강하다고 알려져 있다. 특히 제Ⅰ형양극성장애의 경우 가족력이 높아 일차 가족에서 양극성장애의 평생위험률은 25%로서 일반인에서보다 약 8~18배 더 높다. 양극성 장애 환자 가족에서의 출현빈도는 형제자매 17~23%, 이란성 쌍둥이 5~25%, 일란성 쌍둥이 23~90%이다. 우울장애와 마찬가지로 노르에피네프린 세르토닌 도파민 등의 물질이 우울증에 가장 중요한 신경전달물질이다. 정신분석이론에 의하면 양극성장애의 조증상태는 상실감이나 손상된 자존감을 방어하기 위한 기제이다. 즉 반동형성이라는 방어기제가 작동된 것이다. 조증과 우울증의 핵심적 갈등은 같지만 조증은 에너지가 외부로 방출된 것이다. DSM- Ⅳ에서는 기분장애 범주 내에 주요우울장애와 양극성장애가 함께 포함되었으나, DSM-Ⅴ에서는 양극성 및 관련 장에로 구분되었다. 범주 안에는 제 Ⅰ형양극성장애, 제 Ⅱ형양극성장애, 순환성장애, 물질/ 약물 유도성 양극성 및 관련 장애, 다른 의학적 상태에 의한 양극성 장애 등이 포함된다.
제Ⅰ형양극성장애는 조증과 우울증이 교대로 나타나는 장애이다. 기분장애, 활동성과 에너지의 변화를 강조하고, 명백한 조증 상태를 보이는 것이 특징이다. 조증의 양상은 비정상적으로 들뜨거나,의기 양양하고 과민한 기분 그리고 활동과 에너지의 증가가 적어도 일주일간 거의 매일 하루 중 대부분 지속되는 분명한 기간이 있으며 기분은 행복감에 차 있고 고양되고 즐거운 상태이다. 타인이 쉽게 이러한 과도한 기분상태를 알아차릴 수 있고 대인관계 성적 또는 직업적 관계에서 과도한 의욕을 보이게 된다. 성별차이가 비슷한 수준이며 발병 평균 연령은 약 18세이다. 이 장애에서 가족력은 가장 강력한 위험인자 중 하나이다. 양극성 장애를 진단하기 위해서는 조증의 기준에 맞아야 할 필요가 있다. 제 Ⅱ형양극성장애는 우울증과 경조증이 교대로 나타나는 경우로 적어도 하나의 경조증삽화와 하나의 주요우울증 삽화가 일생동안 1회 이상 경험하는 것이 특징이다. 임상적으로 보면 일차적 양상이 우울삽화인데 병세와 경과 중에 가벼운 조증삽화가 간혹 끼어드는 형태로 나타나는 경우가 많다. 이 경우에도 상당 기간 우울증을 경험하고 불안정한 기분이 동반되어 직업적 사회적 기능에 심각한 손상을 초래하는 경우가 많기 때문에 제 Ⅰ형 양극성 장애보다 가볍다고 볼 수 없다. 만약 명백한 조증 상태가 있다면 제 Ⅱ형양극성장애의 진단은 내릴 수 없다. 자살위험성이 높은데 환자의 1/3 정도가 평생 동안 적어도 1회의 자살 시도를 한다고 한다. 청소년기 후반부터 성인기 전체에 걸쳐서 시작할 수 있고 평균 발병연령은 20대 중반으로 여성에게서 더 자주 발생한다. 순환성장애는 이전에 기분부전이라 하였는데 증상으로 볼 때 제 Ⅱ양극성장애이다. 즉 만성적으로 조증삽화 보다는 경조증이 그리고 주요우울증삽화보다는 가벼운 경우울증이 여러 차례 주기적으로 교대로 나타나는 것이다. 주기는 제 Ⅰ양극성장애보다 짧고 급격하고 불규칙적이다. 시간의 흐름과 상황의 변화에 따라 자발적 회복이 일어나지만 쉽게 반복되어 만성화되는 경우가 많다. 따라서 초기에 약물치료를 집중적으로 하고 인지치료를 병행하는 것이 효과적이다. 제 Ⅰ양극성장애의 심각한 조증상태에서는 입원치료가 반드시 필요하다 .조증 증상이 심할 때는 말이 많고 행동이 과다하므로 치료적으로 환경조정이 중요하다. 즉 치료적 목적으로 단호하고 일관성 있게 행동을 제한하고 환경자극을 줄임으로써 조증증상이 완화되는 접근을 하는 것이다. 약물치료가 중요한데 대표적 약물은 리튬이다. 성인을 대상으로 한 많은 연구들은 리튬이 조증 증상을 감소시키고 장기간 규칙적으로 복용하면 조증 삽화를 예방할 수 있는 것으로 나타났다. 그러나 약물은 근본적인 치료방법은 아니다. 따라서 입원 초기에는 행동적 기법을 적용하여 조증으로 인한 행동증상을 조절하고 그 후에 인지적 기법을 적용하여 근본적 사고 문제를 다루는 것이 좋다. 일반적으로 양극성장애는 처음 증상이 나타나고 많은 시간이 지난 다음에야 치료를 받기 시작하기 때문에 최소한 18개월 이상 치료를 해야 하는 만성적인 장애이다. 약물치료 등으로 조증증상이 개선되면 자신의 질병에 대해 인식할 수 있도록 인지 교육적 접근이 필요하다. 이 과정에서 자신의 심리사회적 스트레스 요인을 관리할 수 있도록 하는 것이 재발을 방지하는 것이다. 가족을 대상으로 질환에 대한 정확한 지식과 정보를 전달함으로써 병에 대한 가족의 태도를 변화시키고 병을 잘 관리할 수 있도록 하는 것이다. 양극성장애는 재발이 잦은 병이므로 회복기에서 다시 증상기로 발전하는 기간에 반복적으로 나타나,심리사회적 스트레스 요인과 이에 대처하는 방법에 대해 가족을 대상으로 교육을 하는 것이 중요하다. 초기에는 가족만을 대상으로 교육과 상담을 진행하고, 환자의 증상이 개선되면 가족이 모두 참여하는 가족상담이나 치료도 도움이 될 것이다.
불안장애
불안은 미래의 위험에 대해 예측하고 준비하여 조심하는 혹은 회피하는 행동과 관련되고 과잉각성 및 근육의 긴장 등을 말하며 불안장애에는 극도의 공포 불안 및 관련된 행동장애를 지니는 질환들이 포함된다. 이러한 질환들은 공포 불안 혹은 회피 행동을 일으키는 대상이나 상황 이와 관련된 인지적 관념에 따라 구분된다. 불안의 정도가 과도하거나 발달상의 적정한 시기를 넘어서 지속된다는 점에서 정상적인 공포나 불안과는 다르다. 불안장애 환자들은 두려워하거나 회피하는 상황에 대한 위험을 과대평가하는 경향이 있기에, 문화적 상황적 요인을 고려하여 그 공포나 불안이 과도한지 여부를 판단한다.
공황발작은 극심한 공포나 고통이 갑작스럽게 발생하여 수분 이내에 그 정도가 정점에 이르며 신체적, 인지적 증상을 동반하기도 한다. 공황발작은 전형적으로 공포심을 유발하는 대상이나 상황에서 발생하리라고 미리 예측되는 경우도 있고 뚜렷한 이유 없이 발생하는 것처럼 예측 불가능한 것도 있다. 광장공포증은 실제로 노출된 혹은 노출이 기대되는 다양한 상황에서 유발되는 극도의 공포와 불안을 현저하게 느끼는 것이다. 광장공포증은 공황발작이 자꾸 반복되고 조건화되면서 생기는 2차적 후유증이라고 할 수 있다. 공황발작이 일어났던 상황이나 장소를 피하려는 노력이나 행동을 보이게 되는데 대개 사람들이 많이 모이는 곳이나 공공장소 너무 확 트이거나 갇혀 있는 곳 등 쉽게 탈출하기 어렵거나 도움을 청하기 어려운 곳이다. 공황장애는 예상치 못한 공황발작을 반복적으로 경험하고 공황발작을 겪는 것에 대해 지속적으로 미리 걱정하는 것을 말한다. 공황발작은 극심한 공포나 고통이 갑작스럽게 발생하여 수분 이내에 그 정도가 정점에 이르며 신체적, 인지적 증상을 동반하기도 한다. 대부분 공황발작은 낮 동안 일어나지만 야간에 일어나기도 한다 평균 발병연령은 20~24세이며 드물지만 아동기에 종종 나타나기도 한다. 특히 아동기 성적, 신체적 학대경험은 공황발작의 원인으로 보고되고 있다. 공황장애를 가지고 있는 사람들의 10명 중 5~6 명 정도가 주요 우울장애를 가지고 있다. 일반적으로 공황발작을 일으키면 공포증적 회피를 하게 되고 실망과 절망에 사로잡혀 있다가 마지막 단계에서는 공황장애로 발전되어 회복에 대한 희망을 포기하고 생기를 잃어버리게 되는데, 곧 우울증에서 나타나는 임상적 장애와 매우 유사한 특징을 가지고 있다.
특정 공포증은 특정한 대상이나 상황에 대해 지속적으로 느끼는 불합리한 공포로서 공포자극에 직면하거나 직면할 가능성이 있다고 생각했을 때도 본인은 강한 불안을 느끼고 그러한 사태를 회피하려고 한다. 예를 들면 공포증을 야기시키는 대상 그 자체를 무서워하는 것이 아니라 자동차 사고가 나면 어쩌나 하는 공포가 앞서게 되고, 폐쇄공포증은 밀폐된 장소 그 자체에 갇혀있게 되지나 않을까 하는 두려움이 각각 앞서는 경우이다. 특정공포증을 가지고 있는 청소년이나 성인들은 자신의 두려움이 비합리적이라는 사실을 알고 있기 때문에 두려워하면서도 공포자극을 견디어 내려고 노력하지만 대부분의 경우 공포자극을 회피하려고 많은 애를 쓰게 된다. 공포자극의 대상에 따라 동물형, 자연환경형, 혈액 주사 손상형, 상황형, 기타형으로 분류된다. 특정공포증의 1년 유병률이 9% 정도이고 평생유병률은 10% 이다. 발병연령은 아동기가 제일 높고 그 다음 20대 중반의 발병률이 높다. 특정 공포증에 가장 흔하게 사용되는 방법은 체계적 둔감법 (systematic desensitization) 이다. 특히 점진적 노출기법을 이용한 행동프로그램을 적용하면 효과적이다. 사회공포증(사회불안장애)은 자신이 주목받고 평가받는 사회적 관계나 상황을 회피하거나 두려워하거나 불안하게 여긴다. 친밀하지 않은 사람들과의 모임이나 다른 사람들이 보는 앞에서 먹거나 마셔야 하는 상황 ,다른 사람들 앞에서 무슨 일인가를 수행해야 하는 상황들이 여기에 포함된다. 다른 사람들에게 나쁘게 평가되거나 당황하거나 모욕당하거나 거부당하거나 혹은 자신이 다른 이들을 공격할지도 모른다는 생각을 가지고 있다. 사회공포증으로 진단된 사람들은 주장이 단호하지 않고 과도하게 순종적이며 어떤 경우에는 지나치게 경직된 자세나 부적절한 눈 맞춤을 보이거나 혹은 과하게 부드러운 목소리로 대화하고 자신을 거의 노출시키지 않고 사회적 관계가 필요하지 않은 직장을 착거나 집에 오래 머물러 있는 경우가 흔하다. 어떤 특정한 사회적 상황이나 활동상황에 노출되었을 때 유발되는 심각한 불안이 특징이고 이러한 증상은 회피행동을 유도하게 된다. 발병 연령은 10대 중반이고 사회적 억제나 수줍음과 같은 아동기의 과거력과 관련이 있다. 스트레스와 수치심을 주는 경험 뒤에 발생하거나 점진적으로 서서히 발병하기도 한다. 사회불안장애는 성격적으로 행동을 억제하고 부정적 평가를 두려워하고. 유전적 영향이 강하며 학교 중퇴, 낮은 사회적 안녕과 취업률, 낮은 직업 생산성 등 사회경제적 지위와 삶의 질과 관련된다 일반인들 가운데 사회공포증이 있는 사람들은 연설을 두려워하기도 하고 또 낯선 사람과 대화하거나 새로운 사람을 만나는 것을 두려워한다. 남자보다 여자에게 많이 나타나지만 실제에서는 성별의 차이가 없다.
사회공포증에 대한 치료는 그것이 어떤 유형이냐에 따라 달라진다. 노출기법이나 인지재구성화를 강조한다. 이는 잘못된 생각과 행동을 고쳐주는 것에 목적이 있다. 인지행동치료는 자신의 잘못된 생각을 찾아내어 균형 있는 생각으로 교정해주고 두려워하는 상황을 단계별로 차근차근 접근시켜서 극복하게 하는 과정이다. 인지행동치료는 치료자와 협조하여 병을 고쳐보겠다는 환자 본인의 노력이 매우 중요하다. 약 12~20주간의 치료기간이 필요하며 한번 자신의 잘못된 생각을 알아내고 교정하는 방법을 배우게 되면, 치료 후에는 치료자 없이 자신 혼자서 생각을 바르게 하도록 계속 노력하면 된다. 사회공포증은 집단치료를 받는 것이 효과적이다. 집단치료 상황에서는 환자들이 두려워하는 상황을 접할 수 있게 해주고 다른 환자들이 좋아지는 것을 보거나 다른 사람을 도와주다 보면 자신이 좋아지는 등 집단치료에만 장점이 있기 때문이다. 강박성 장애는 강박적인 집착과 반복적인 행동이 특징이며 DSM-Ⅳ에서는 불안장애에 범주에 있었으나 DSM-5에서 독립된 장애범주로 분리되었다. 본인은 주관적으로 자신의 강박적 감각을 느낀 나머지 그것을 의식적으로 제지하고 싶은 마음이 생긴다. 그러나 그것이 자기 뜻대로 통제되지 않으며, 강박성은 흔히 사고나 행동 또는 양자가 거의 같은 시간에 나타나기 때문에 강박성 장애라고 부르고 있다. 강박성 장애는 강박적 사고와 강박적 행동으로 구분된다. 강박적 사고가 심한 불안이나 고통을 일으키는 것이라면 강박적 행동은 강박적 사고에 대한 불안을 중화시키는 기능을 가지고 있다. 또 강박사고
는 반복적으로 떠오르는 지속적인 사고와 충동 심상들을 말하며, 강박행동은 한 개인이 강박사고에 의해 또는 완고하게 따르는 규칙에 따라 일어나는 자동적인 행동 또는 심리, 내적인 행위를 뜻한다. 구체적인 강박사고와 강박행동의 내용은 개인마다 다르지만 청소 균형 금기시된 생각들 위해 등의 특정한 증상이 강박장애에서 흔하게 나타난다. 어떤 개인은 위험에 대한 공포 등 전형적인 강박사고를 가지며 강박행동의 결과로 물건을 버리는 데 어려움을 겪고 수집하게 되기도 한다. 이러한 행동은 문화권에 걸쳐 일관된 형태를 가진다. 또한 한 개인이 한 차원 이상의 증상을 자주 보일 수 있다 보통 성인기 초기에 발병하여 남성이 여성에 비해 이른 나이에 발병한다. 아동기 강박행동은 눈에 잘 띄기에 강박 사고보다 더 쉽게 진단된다. 높은 부정적 감정과 아동기 행동 억제 등은 강박장애의 기질적 위험요소이며 아동기 신체 성적학대 및 스트레스나 외상적 사건들도 영향을 준다. 강박성 장애에 대해 다양한 인지치료 행동치료 및 약물치료 간의 상대적 효과를 비교해보려는 연구들이 진행되고 있다. 장애의 심각성 및 손상 정도가 중간 정도의 수준이라면 인지행동치료 하나만으로도 효과가 있다. 직장이 있고 대인관계를 유지하며 교육수준이 비교적 높고, 감정표현이 잘 되면서 자기문제에 대한 통찰력이 있을 때는 정신치료를 시행한다. 대부분의 강박증 환자들은 자기 마음 속에 있는 성적 욕구나 충동, 분노의 감정 등을 제대로 표현하지 못하기 때문에 죄책감 없이 이를 자유롭게 표현할 수 있도록 도와주어야 한다. 행동치료는 사고중단기법 상황에 대량 노출시키는 노출치료 체계적 둔감법 등이 사용된다. 주간의 인지행동치료도 효과가 있다. 환자와 대화를 나눌 때는 환자의 강박적인 질문에 말려들지 않도록 조심해야 하고 상대방을 확인하는 식의 대화는 피해야 한다.